При далеко зашедшей стадии процесса рентгенологическая симптоматика опухолевого процесса в брюшной полости проявляется разнообразно, так как определяется переход его на стенки желудочно-кишечного тракта. Желудок фиксирован, стенки его ригидны, не перистальтируют. Петли тонкой кишки неподвижны, перистальтика отсутствует.
Просвет петель кишки сужен, контуры в месте сужения неровные, ригидные, зазубренные. Процесс, как правило, захватывает почти все отделы тонкой кишки. Наблюдается изменение в положении ее петель, симптомы «пустоты» определяются во всех отделах брюшной полости. Эвакуация из желудка и продвижение контрастной массы по тонкой кишке значительно замедлены. Увеличенные лимфатические узлы, тонкая и толстая кишки сливаются в один общий конгломерат. Возможны явления частичной непроходимости.
В качестве иллюстрации приводим наблюдение:
Больной Ч. Ю., 7 лет, поступил в клинику с направительным диагнозом: туберкулез брюшины, камень мочевого пузыря, острый нефрит. Диагноз при поступлении: пиелит.
Болен в течение 5 мес. Поднялась температура, появились кашель и боли в животе, похудел. Лечился в течение 2 мес в стационаре, но диагноз не был установлен. Состояние ухудшилось: появились рвота, отеки на ногах, асцит, боли в животе усилились, отмечалась задержка мочи. Направлен в стационар.
Объективно: состояние тяжелое, бледный, пониженного питания. Увеличены подмышечные лимфоузлы.
Сердце: тоны приглушены, границы в норме. Диафрагма расположена высоко.
Легкие: аускультативно — под обеими лопатками дыхание ослаблено.
Живот при пальпации весь в плотных узлах. Над лоном прощупывается опухоль величиной с голову новорожденного, занимающая правую и левую половины живота. Неоднократно больного консультировали хирурги, онкологи. Диагноз: опухоль брюшной полости.
Анализ крови: гемоглобина 9 ед., цветной показатель 0,9, эритроцитов 2 240 000, лейкоцитов 18 350, миелоцитов 2, юных 3%, нейтрофилов: палочкоядерных 11%, сегментоядерных 18%, лимфоцитов 50%, моноцитов 8%, эозинофилов 7%, клетки Тюрка 1%, СОЭ 16 мм/ч. Молодые лимфоциты.
Анализ мочи соломенножелтая, прозрачная, удельный вес 1014.
Белка и сахара в моче не определяется, лейкоцитов 1-3/1, ураты. Свежие эритроциты сплошь. Мочевина в крови 45 мг %. Реакция Пирке отрицательная. Температура поднимается периодически до высоких цифр.
Рентгенологическое исследование: легочные поля без очаговых изменений. Корни легких расширены, уплотнены, неструктурны, куполы диафрагмы приподняты.
Пищевод и кардия свободно проходимы. Складки слизистой обычные, видны во всех отделах. После тугого заполнения желудок расположен высоко, просвет его концентрически сужен, контуры неровные, ригидные. Перистальтика не видна. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки небольшого размера, не деформирована.
Кольцо двенадцатиперстной кишки обнажено, просвет ее обычный (на рисунке положение — А).
Через 2 ч 30 мин в желудке определяются следы бария. Неравномерно заполнены петли тощего отдела тонкой кишки, расположение их не совсем обычное, петли смещены влево, не перистальтируют и совершенно неподвижны. Широкие межпетельные пространства (на рисунке положение — Б).
Через 3 ч 30 мин контрастная масса несколько продвинулась по тонкой кишке. Попрежнему просвет ее расширен или значительно сужен. Полная неподвижность петель тонкой кишки.
Через 6 ч барий заполняет петли подвздошного отдела, которые слились в один общий конгломерат, илеостаз (на рисунке положение — В).
Рентгенограмма больного Ч. Ю., 7 лет
А — желудок расположен высоко. Просвет антрального отдела сужен, контуры его неровные, ригидные. Кольцо двенадцатиперстной кишки обнажено.
Б — через 2 ч 30 мин заполнены петли тощего отдела тонкой кишки. Просвет их неравномерный, контуры неровные.
В — через 6 ч илеостаз; петли подвздошного отдела слились в общий конгломерат.
Через 24 ч заполнены все отделы толстой кишки. Поперечная часть опущена, остальные отделы расположены обычно. Гаустральная сегментация выражена, симметричная, контуры гладкие.
Заключение: обнаружены органические изменения со стороны желудка и тонкой кишки, которые можно расценивать как злокачественный процесс в стенке кишки и в мезентериальных лимфоузлах.
Окончательный клинический диагноз поставлен на основании сочетания клинико-лабораторных и рентгенологических данных. Консультации хирурга, онколога: саркома кишечника, сопутствующий: двусторонняя пневмония. Осложнение: кахексия, частичная кишечная непроходимость, метастазы в брюшину.
Состояние мальчика значительно ухудшилось, боли в брюшной полости не уменьшались.
Температура оставалась высокой. Опухоль в брюшной полости заняла всю левую ее половину и перешла на правую. 22 XI 1962 г. мальчик умер.
Патологоанатомический диагноз: саркома лимфоузлов брыжейки.
Осложнения: множественные метастазы в поджелудочную железу, печень, легкие, желудок, почки, кахексия, асцит. Частичная непроходимость кишечника.
Сопутствующие заболевания: рахит. Возвратный ревмоэндокардит.
Таким образом, на основании сочетания патологоанатомических, оперативных и рентгенологических данных можно сделать вывод, что рентгенологическая картина желудочно-кишечного тракта при данном заболевании весьма разнообразна и зависит от степени распространенности (стадии) процесса. Характерно отсутствие нарушений функционального характера.
Начальные стадии процесса характеризуются малыми органическими проявлениями. Но необходимо внимательное, целенаправленное исследование всех отделов желудочно-кишечного тракта. При этом удается определить отклонения в положении двенадцатиперстной кишки и продвижении контрастной массы по ней.
Характерно ограничение подвижности петель тонкой кишки, степень которой нарастает, и в далеко зашедшей стадии процесса определяется полное ограничение подвижности, петли тонкой кишки сливаются в общий конгломерат. Переход процесса с лимфоузлов на стенку желудочно-кишечного тракта характеризуется сужением просвета, выраженным в различной степени, ригидностью стенок и полным отсутствием перистальтической деятельности.
Как правило, определяются симптомы «пустоты» различного размера, отражающие степень увеличения лимфатических узлов брюшной полости.
«Рентгенодиагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей»,
Д.Н.Максумов, Е.И.Агафонова, Б.Н.Калмыков