Приводим наблюдение, в котором диагноз подтвержден гистологическим исследованием, так как из-за сильных болей в брюшной полости больному произведена пробная лапаротомия.
Больной А., 16 лет, поступил в хирургическую клинику с направительным диагнозом: туберкулезный мезаденит. Болен в течение 5 мес.
При поступлении жалобы на тупые, приступообразные боли в верхней половине живота, сопровождающиеся тошнотой, расстройством стула (чередование жидкого с запором, но чаще жидкий). Лечился амбулаторно от лямблиозного холецистита.
Однако состояние не улучшалось, боли в животе усилились, аппетит отсутствовал, стал худеть. После обследования фтизиатра, который не подтвердил диагноза «туберкулезный мезаденит», направлен в хирургическую клинику.
Объективно: правильного телосложения, пониженного питания. Периферические лимфоузлы незначительно увеличены. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Кожа чистая, бледная.
В легких и сердце изменений не определяется. Живот напряжен, в подложечной области при глубокой пальпации определяется болезненное, слегка подвижное образование размером 3 — 4 ом. Печень и селезенка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины нет.
Анализ крови: гемоглобина 11 ед., эритроцитов 3 950 000, цветной показатель 0,8, лейкоцитов 8220, эозинофилов 3%, нейтрофилов: палочкоядерных 7%, сегментоядерных 72%, лимфоцитов 14%, моноцитов 4%. СОЭ 14 мм/ч.
Анализ мочи: прозрачная, кислая, удельный вес 1018, белка нет. Сахара нет. Микроскопия: единичные клетки плоского эпителия. Соли, ураты в небольшом количестве.
Реакция Манту № 4 отрицательная.
Рентгенологическое исследование: легочные поля без изменений. Корки легких структурные. Плевральные синусы свободные. Сердце без изменений.
Пищевод и кардия свободно проходимы. Натощак в желудке секрет. Складки слизистой прослеживаются на всем протяжении, умеренно расширены. После тугого заполнения желудок обычной формы и размеров, несколько приподнят и ограничен в подвижности. Контуры тени желудка гладкие. Перистальтика вялая, симметричная.
Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки без изменений. Просвет двенадцатиперстной кишки значительно расширен, видны усиленная перистальтика и антиперистальтика.
Контрастная масса по двенадцатиперстной кишке продвигается очень медленно, левая половина двенадцатиперстной кишки сдавлена увеличенными мезентериальными лимфоузлами. Первые петли тощей кишки заполняются медленно, резко ограничены в подвижности (на рисунке положение – А).
Через 3,5 ч после приема бария в желудке определяется 40% его. Заполнены петли тощего отдела и часть петель подвздошного отдела тонкой кишки. Положение, просвет, контуры тощего отдела не изменены. Определяется ограничение подвижности петель тонкой кишки.
Через 4 ч 30 мин в желудке выявляется прежнее количество бария. Туго заполнены петли подвздошного отдела тонкой кишки, где наблюдаются сегментарное расширение просвета и резкое сужение просвета кишки. Широкие межпетельные пространства. Полное отсутствие перистальтики и подвижности (пассивной и активной) петель тонкой кишки (на рисунке положение — Б).
Рентгенограмма больного А., 16 лет
А — желудок и резко расширенная двенадцатиперстная кишка. Дуоденостаз.
Б — через 4 ч 30 мин заполнены петли подвздошного отдела тонкой кишки, просвет их неравномерный, петли изолированы, ригидны.
Через 5 ч 30 мин эвакуации в толстую кишку не отмечается. Более туго заполнены петли подвздошного отдела тонкой кишки. В желудке определяется барий.
Через 6 ч 30 мин заполнилась правая половина толстой кишки, через 24 ч — все ее отделы. Просвет и контуры ее без изменений. Поперечная часть расположена высоко, остальные отделы — обычно. По ходу тонкой кишки определяются мелкие включения бария.
Вывод: обнаружены рентгенологические симптомы увеличения мезентериальных лимфатических узлов, изменение просвета и контуров петель тонкой кишки, илеостаз. Резкое ограничение подвижности петель тонкой кишки.
Лапаротомия: срединным размером от мечевидного отростка до пупка послойно вскрыта брюшная полость. Ревизией органов брюшной полости установлено, что желудок и весь кишечник патологическим процессом не поражены.
Определяется резкое увеличение всех брыжеечных лимфоузлов, спаянных между собой в виде конгломератов плотной консистенции. Петли тонкой кишки из-за конгломерата увеличенных желез неподвижны. Сероза кишечника и париетальная брюшина не раздражены. Сальник свободен. Взяты две увеличенные железы на биопсию. Гистологический ответ: ретикулосаркома.
«Рентгенодиагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей»,
Д.Н.Максумов, Е.И.Агафонова, Б.Н.Калмыков