При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта у детей, страдающих туберкулезным мезаденитом, особое внимание необходимо уделять состоянию и положению тонкой кишки, начиная с двенадцатиперстной.
Как известно, пассивная подвижность восходящего отдела двенадцатиперстной кишки сравнительно большая и достигает ширины ладони. Относительно фиксированной частью является дуоденоеюнальный изгиб, который удерживается в своем положении мышцей Трейца (цит. по В. А. Фанарджан, 1951).
При локализации туберкулезного процесса в мезентериальных лимфоузлах часто определяется деформация дуоденального кольца за счет большего или меньшего смещения восходящей ветви двенадцатиперстной кишки вправо и вверх. В этих случаях дуоденальное кольцо представляется суженным и как бы удлиненным. А. Г. Крюков (1958) считает эти изменения прямым рентгенологическим симптомом поражения мезентериальных лимфоузлов.
При наличии деформации дуоденального кольца и положительного симптома Штернберга (вторая точка) можно предположить увеличение мезентериальных лимфатических узлов корня брыжейки, расположенных в этой области. Соответственно изменяется и положение первой петли тощей кишки. Она смещена (вправо, влево) или развернута.
При наличии деформации дуоденального кольца и необычного положения первой петли тощей кишки в отдельных случаях могут наблюдаться замедленное продвижение контрастной массы по двенадцатиперстной кишке или явления дуоденального стаза, выраженного в той или иной степени.
В качестве иллюстрации приводим следующие наблюдения:
Больная Ж. И., 12 лет, поступила в клинику госпитальной педиатрии с направительным диагнозом: холецистит. Считает себя больной в течение нескольких месяцев.
При поступлении жалобы на общую слабость, недомогание, плохой аппетит, отеки под глазами, боли в животе, не связанные с приемом пищи. Температура в течение длительного времени субфебрильная.
При исследовании крови и мочи патологии не обнаружено.
Реакции Пирке и Манту резко положительные.
Объективно: бледная, удовлетворительного питания. Периферические лимфатические узлы всех пяти групп мелкие, подвижные, безболезненные.
Сердце: границы в пределах нормы, тоны сердца несколько приглушены.
Легкие: везикулярное дыхание, легочный звук.
Живот мягкий, чувствительный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены.
Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля без патологических тенеобразований. Корни легких структурны. Плевральные синусы свободы. Сердце без рентгенологических изменений.
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта не производилось.
Поставлен диагноз: хроническая туберкулезная интоксикация I степени. В клинике проведено противотуберкулезное лечение, и девочка выписана в удовлетворительном состоянии.
Через несколько месяцев после выписки из стационара у ребенка вновь появились боли в животе схваткообразного характера, не связанные с приемом пищи, снизился аппетит, нарастала общая слабость, стала отмечать неустойчивый стул. Все эти симптомы постепенно нарастали, и больная через полтора года в связи со значительным ухудшением состояния направлена в клинику.
Объективно: бледная, пониженного питания. Периферические лимфатические узлы мелкие, безболезненные.
Легкие: перкуторно — легочный звук, аускультативно — везикулярное дыхание.
Сердце: границы не изменены; тоны приглушены. Живот: при пальпации мягкий, определяется резкая болезненность по ходу корня брыжейки. Пальпируется спастически сокращенная толстая кишка.
Рентгенологическое исследование: легочные поля без изменений. Корни легких структурны. Плевральные синусы свободны. Сердечнососудистая тень без изменений.
Пищевод и кардия свободно проходимы. Складки слизистой желудка прослеживаются на всем протяжении, в калибре не изменены. После тугого заполнения желудок обычной формы и размеров, тоничен, с гладкими контурами. Перистальтика симметричная. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки без изменений. Кольцо двенадцатиперстной кишки несколько деформировано за счет оттеснения нижней горизонтальной ветви и восходящего ее отдела вправо. Определяются явления компенсированного дуоденального стаза. Первая петля тощей кишки расположена обычно (на рисунке положение — А).
Через 2 ч 30 мин в желудке определяется 30% принятого бария. Равномерно заполнены все отделы тонкой кишки. Расположение петель тонкой кишки обычное. Тонус петель подвздошного отдела неравномерный, просвет ее местами значительно сужен. Подвижность петель кишки свободная.
Через 3 ч 30 мин в желудке определяется небольшое количество бария. Заполнены петли подвздошного отдела тонкой кишки и слепая кишка. Последняя петля подвздошной кишки широкая. Рельеф, ее гиперплазирован, отмечается контрастное «депо», расположенное поперек просвета кишки, возможно, язвенная «ниша» (на рисунке положение — Б, В).
Рентгенограмма больной Ж. И., 12 лет
А — желудок без рентгенологических изменений. Кольцо двенадцатиперстной кишки сужено за счет оттеснения нижней горизонтальной ветви и восходящего ее отдела вправо.
Б — широкая последняя петля тонкой кйшки е измененным рельефом слизистой; контрастное «депо» бария расположено поперек просвета кишки. В — контактный снимок.
Через 26 ч неравномерно заполнены все отделы толстой кишки: правая половина — слабо, левая — более туго.
Сигмовидная кишка спастически сокращена. Гаустральная сегментация заполненных отделов толстой кишки симметричная.
Заключение: наличие туберкулезной интоксикации, источником которой являются пораженные мезентериальные лимфатические узлы, расположенные в области корня брыжейки дуоденоеюнального перехода. Не исключен специфический процесс в последней петле подвздошной кишки.
Проведено соответствующее лечение. Состояние значительно улучшилось, нормализовалась температура, уменьшилась боль в животе, появился аппетит.
Тонкая кишка расположена на длинной брыжейке, поэтому она очень подвижна, но каждый отдел ее занимает определенный участок в брюшной полости. При исследовании больного в горизонтальном положении тонкая кишка, заполненная контрастной массой, равномерно располагается в брюшной полости. Опухолевидное образование «раздвигает» хорошо подвижные петли тонкой кишки и на рентгенограмме видно беспетельное пространство в брюшной полости.
Размер беспетельного пространства (симптом «пустоты») зависит от величины опухолевидного образования: чем больше размер, тем более отчетлив этот симптом.
«Рентгенодиагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей»,
Д.Н.Максумов, Е.И.Агафонова, Б.Н.Калмыков