При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта у детей, страдающих туберкулезным мезаденитом, особое внимание необходимо уделять состоянию и положению тонкой кишки, начиная с двенадцатиперстной.
Как известно, пассивная подвижность восходящего отдела двенадцатиперстной кишки сравнительно большая и достигает ширины ладони. Относительно фиксированной частью является дуоденоеюнальный изгиб, который удерживается в своем положении мышцей Трейца (цит. по В. А. Фанарджан, 1951).
При локализации туберкулезного процесса в мезентериальных лимфоузлах часто определяется деформация дуоденального кольца за счет большего или меньшего смещения восходящей ветви двенадцатиперстной кишки вправо и вверх. В этих случаях дуоденальное кольцо представляется суженным и как бы удлиненным. А. Г. Крюков (1958) считает эти изменения прямым рентгенологическим симптомом поражения мезентериальных лимфоузлов.
При наличии деформации дуоденального кольца и положительного симптома Штернберга (вторая точка) можно предположить увеличение мезентериальных лимфатических узлов корня брыжейки, расположенных в этой области. Соответственно изменяется и положение первой петли тощей кишки. Она смещена (вправо, влево) или развернута.
При наличии деформации дуоденального кольца и необычного положения первой петли тощей кишки в отдельных случаях могут наблюдаться замедленное продвижение контрастной массы по двенадцатиперстной кишке или явления дуоденального стаза, выраженного в той или иной степени.
В качестве иллюстрации приводим следующие наблюдения:
Больная Ж. И., 12 лет, поступила в клинику госпитальной педиатрии с направительным диагнозом: холецистит. Считает себя больной в течение нескольких месяцев.
При поступлении жалобы на общую слабость, недомогание, плохой аппетит, отеки под глазами, боли в животе, не связанные с приемом пищи. Температура в течение длительного времени субфебрильная.
При исследовании крови и мочи патологии не обнаружено.
Реакции Пирке и Манту резко положительные.
Объективно: бледная, удовлетворительного питания. Периферические лимфатические узлы всех пяти групп мелкие, подвижные, безболезненные.
Сердце: границы в пределах нормы, тоны сердца несколько приглушены.
Легкие: везикулярное дыхание, легочный звук.
Живот мягкий, чувствительный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены.
Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля без патологических тенеобразований. Корни легких структурны. Плевральные синусы свободы. Сердце без рентгенологических изменений.
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта не производилось.
Поставлен диагноз: хроническая туберкулезная интоксикация I степени. В клинике проведено противотуберкулезное лечение, и девочка выписана в удовлетворительном состоянии.
Через несколько месяцев после выписки из стационара у ребенка вновь появились боли в животе схваткообразного характера, не связанные с приемом пищи, снизился аппетит, нарастала общая слабость, стала отмечать неустойчивый стул. Все эти симптомы постепенно нарастали, и больная через полтора года в связи со значительным ухудшением состояния направлена в клинику.
Объективно: бледная, пониженного питания. Периферические лимфатические узлы мелкие, безболезненные.
Легкие: перкуторно — легочный звук, аускультативно — везикулярное дыхание.
Сердце: границы не изменены; тоны приглушены. Живот: при пальпации мягкий, определяется резкая болезненность по ходу корня брыжейки. Пальпируется спастически сокращенная толстая кишка.
Рентгенологическое исследование: легочные поля без изменений. Корни легких структурны. Плевральные синусы свободны. Сердечнососудистая тень без изменений.
Пищевод и кардия свободно проходимы. Складки слизистой желудка прослеживаются на всем протяжении, в калибре не изменены. После тугого заполнения желудок обычной формы и размеров, тоничен, с гладкими контурами. Перистальтика симметричная. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки без изменений. Кольцо двенадцатиперстной кишки несколько деформировано за счет оттеснения нижней горизонтальной ветви и восходящего ее отдела вправо. Определяются явления компенсированного дуоденального стаза. Первая петля тощей кишки расположена обычно (на рисунке положение — А).
Через 2 ч 30 мин в желудке определяется 30% принятого бария. Равномерно заполнены все отделы тонкой кишки. Расположение петель тонкой кишки обычное. Тонус петель подвздошного отдела неравномерный, просвет ее местами значительно сужен. Подвижность петель кишки свободная.
Через 3 ч 30 мин в желудке определяется небольшое количество бария. Заполнены петли подвздошного отдела тонкой кишки и слепая кишка. Последняя петля подвздошной кишки широкая. Рельеф, ее гиперплазирован, отмечается контрастное «депо», расположенное поперек просвета кишки, возможно, язвенная «ниша» (на рисунке положение — Б, В).
Рентгенограмма больной Ж. И., 12 лет
А — желудок без рентгенологических изменений. Кольцо двенадцатиперстной кишки сужено за счет оттеснения нижней горизонтальной ветви и восходящего ее отдела вправо.
Б — широкая последняя петля тонкой кйшки е измененным рельефом слизистой; контрастное «депо» бария расположено поперек просвета кишки. В — контактный снимок.
Через 26 ч неравномерно заполнены все отделы толстой кишки: правая половина — слабо, левая — более туго.
Сигмовидная кишка спастически сокращена. Гаустральная сегментация заполненных отделов толстой кишки симметричная.
Заключение: наличие туберкулезной интоксикации, источником которой являются пораженные мезентериальные лимфатические узлы, расположенные в области корня брыжейки дуоденоеюнального перехода. Не исключен специфический процесс в последней петле подвздошной кишки.
Проведено соответствующее лечение. Состояние значительно улучшилось, нормализовалась температура, уменьшилась боль в животе, появился аппетит.
Тонкая кишка расположена на длинной брыжейке, поэтому она очень подвижна, но каждый отдел ее занимает определенный участок в брюшной полости. При исследовании больного в горизонтальном положении тонкая кишка, заполненная контрастной массой, равномерно располагается в брюшной полости. Опухолевидное образование «раздвигает» хорошо подвижные петли тонкой кишки и на рентгенограмме видно беспетельное пространство в брюшной полости.
Размер беспетельного пространства (симптом «пустоты») зависит от величины опухолевидного образования: чем больше размер, тем более отчетлив этот симптом.
«Рентгенодиагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей»,
Д.Н.Максумов, Е.И.Агафонова, Б.Н.Калмыков
А. М. Югенбург, Л. Р. Протас (1946), Э. 3. Мнрзоян (1958) и другие в диагностике туберкулезных мезаденитов большое значение придают наличию функциональных нарушений со стороны тонкой и толстой кишок, которые живо и многообразно реагируют на туберкулезную интоксикацию. Эти нарушения функционального характера проявляются в изменении тонуса стенок кишки, наличии симптома «ребристости» контуров кишки за счет повышения…
Больная Б. X., 14 лет, поступила в клинику госпитальной педиатрии с жалобами на боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, плохой аппетит, субфебрильную температуру, наклонность к запорам. Направлена из противотуберкулезного диспансера с диагнозом: мезаденит, активная форма. Лечилась в детской клинике по поводу туберкулезной интоксикации.Объективно: состояние удовлетворительное. Бледная, пониженного питания. Язык обложен белым налетом. Периферические лимфатические…
Больной С. В., 11 лет, поступил в клинику госпитальной педиатрии с направительным диагнозом: бронхиальная астма, хроническая туберкулезная интоксикация. При поступлении жалобы на слабость, приступы удушья, плохой аппетит, запоры. Периодически отмечается повышение температуры до 38°. Болен в течение 3 лет. Лечился амбулаторно, но состояние не улучшалось. Объективно: общее состояние удовлетворительное. В области щитовидной железы рубец. Периферические…
Больной Г. Е., 10 лет, поступил в клинику госпитальной педиатрии с направительным диагнозом: на обследование. Болен в течение 3 мес. При поступлении жалобы на боли в животе, в крестце, небольшой кашель, плохой аппетит, похудание. Заболевание сопровождалось высокой температурой, которая снизилась до субфебрильной после инъекции пенициллина и стрептомицина. Болел бронхоаденитом.Объективно: состояние удовлетворительное. Бледный, Периферические лимфоузлы всех…
Для увеличения мезентериальных лимфатических узлов характерна определенная локализация симптома «пустоты», располагающегося по ходу корня брыжейки: правая подвздошная область, центр брюшной полости, уровень II поясничного позвонка слева. Возможно сочетание симптомов «пустоты» различной локализации. Приводим несколько наблюдений, демонстрирующих увеличенные лимфоузлы брюшной полости. Больной С. В., 10 лет, поступил в клинику госпитальной педиатрии с направительным диагнозом: левосторонний бронхоаденит,…