Анализ летальности

Публикации ряда детских хирургов нашей страны за последние 5 — 10 лет свидетельствует о значительном снижении летальности при инвагинации кишок у детей. По данным Д. Э. Абкина и др. (1979), общая летальность при инвагинации кишок в больнице им. К. А. Раухфуса г. Ленинграда составляет 2%.

В клинике хирургии детского возраста Киевского медицинского института летальность составляет 4%, а за период с 1976 по 1980 гг. она снизилась до 0,9% (Ситковский и др., 1981).

Таким образом, анализ данных литературы дает право констатировать, что прогресс в проблеме лечения инвагинации кишок очевиден. Выше мы приводим результаты детального анализа летальности по клинике детской хирургии Казанского медицинского института за период с 1970 по 1983 гг.

По данным клиники, за указанный период общая летальность составила 8,6%. Сравнивая результаты лечения по годам, можно отметить, что в начале 70-х гг. она равнялась в среднем 35% и снизилась в настоящее время более чем в 20 раз.

Летальность по данным клиники города

Среди 46 больных, поступивших в клинику в 1982 г., летальных исходов не было. Анализ материала свидетельствует, что в структуре летальности преобладают больные, поступившие с большим сроком заболевания. Если при поступлении детей со сроком заболевания до 24 ч летальность составила 0,6%, то при поступлении после суток от начала заболевания летальность равнялась 30%.

Насколько важным является раннее лечение, можно судить по нашим наблюдениям и данным литературы.

И. И. Исканджанов (1971) сообщает следующие сведения: летальность на вторые сутки равна 18,5%, на третьи сутки — 38%, на четвертые сутки — 55%, на шестые — 100%. Изучение зависимости летальности от вида выполненного оперативного вмешательства показывает, что наиболее высокой она остается при резекции кишечника и составляет 35,5%.

Летальность в зависимости от сроков заболевания

Летальность от вида оперативного вмешательства

При консервативном лечении летальных случаев в клинике не отмечалось. Тщательный анализ неблагоприятных исходов после операции по поводу инвагинации кишечника позволил выявить ряд непосредственных причин смерти больных и наметить пути их устранения при поступлении с большим сроком заболевания.

Из 175 детей, потупивших в первые сутки с момента заболевания, умер один больной. Изучение истории болезни этого ребенка выявило ряд особенностей в течении заболевания, которые проявляли на исход. Во-первых, было отмечено очень тяжелое состояние ребенка сразу при поступлении в стационар, обусловленное подвздошно-ободочным внедрением с локализацией «головки» инвагината в нисходящей части толстой кишки.

После дезинвагинации, выполненной с техническими трудностями, в послеоперационном периоде развился стойкий парез кишечника. Во-вторых, у ребенка имелся выраженный белковый дефицит, который сохранялся в течение всего послеоперационного периода. Несмотря на проводимую терапию в послеоперационном периоде, ребенок умер.

В третьей стадии заболевания из 37 детей умерло 8. Основной причиной смерти явился перитонит, развившийся в послеоперационном периоде, вследствие несостоятельности анастомоза после резекции кишки.

В двух случаях была выполнена операция Микулича — дети погибли в первые дни после вмешательства.

В одном случае ребенок умер от интоксикации, обусловленной брюшным тифом, на фоне которого возникла инвагинация. Двое детей из данной группы погибли от тяжелой пневмонии, развившейся в послеоперационном периоде.

В сроки поступления после 48 ч от начала заболевания были выявлены следующие основные причины неблагоприятных исходов после операции:

• неполноценная предоперационная подготовка явилась причиной смерти у 4 больных. Дети погибли в первые часы и сутки после операции;
• высокий процент некрозов кишечника в эти сроки связан с большим числом ошибок в оценке жизнеспособности кишечника.

Следствием такой ошибки являлась несостоятельность анастомоза, который накладывался в пределах некротизированной петли кишки, а также ошибочное оставление нежизнеспособной кишки.

Анализ историй болезней показывает, что вышеперечисленные ошибки в основном относятся к начальному периоду деятельности клиники. В настоящее время допускается все меньше ошибок, связанных с неадекватностью предоперационной подготовки, неправильной оценкой состояния жизнеспособности кишки, выбором тактики хирургического лечения, а также объемом интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

Существенным моментом явилось снижение летальности при поступлении детей с большим сроком заболевания — после 24 ч и более. Если до 1978 г. летальность при позднем поступлении составляла 60,7%, то в настоящее время она равняется 7% (из 40 больных, поступивших после 24 ч, умерло 3).

По данным клиники детской хирургии Иркутского медицинского института, общая летальность за период с 1976 по 1983 гг. составляет 4%. По сравнению с прежними годами показатель летальности снизился почти в 2,5 раза.

Таким образом, заметное снижение летальности при инвагинации кишок достигнуто благодаря внедрению новых разработок, касающихся предоперационной подготовки, выбора хирургической тактики, определения жизнеспособности кишки. Несомненно, что дальнейшие организационные мероприятия, направленные на улучшение качества диагностики заболевания на догоспитальном этапе, позволят добиться более благоприятных результатов.

«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов