Еще на одной группе лечебно-тактических ошибок считаем необходимым остановиться. Это нерациональный выбор хирургической тактики. Из 18 релапаротомий, выполненных в клинике при инвагинации кишок, в трех наблюдениях несостоятельность анастомоза была обусловлена тактической ошибкой хирурга — создание анастомоза после резекции в условиях перитонита и выраженного пареза кишечника, что явилось причиной грозного осложнения. Клинический опыт показывает, что целесообразным в таких случаях является выполнение двухэтапной операции.
Первый этап — выведение проксимального конца подвздошной кишки в виде полного свища и ушивание дистального отрезка кишки наглухо. Это создает условия для хорошей декомпрессии кишечника в послеоперационном периоде, уменьшает вероятность послеоперационных осложнений и является одним из резервов в снижении летальности при запущенных формах заболевания.
Второй этап выполняется после выведения ребенка из тяжелого состояния, ликвидации воспалительных процессов в брюшной полости, нормализации показателей гемодинамики и гомеостаза.
Следует считать совершенно необоснованными при релапаротомии в связи с осложнениями во время первого вмешательства такие операции, как повторные резекции и наложение нового анастомоза, ушивание несостоятельных участков в области соустья и выведение анастомоза на переднюю брюшную стенку.
Лечебно-технические ошибки при инвагинации кишок касаются, в основном, следующих этапов: техники дезинвагинации, оценки жизнеспособности кишки, определения уровня резекции.
Ошибки, связанные с техникой дезинвагинации, по нашим наблюдениям, встречаются в 6% среди технических ошибок. Попытка насильственной дезинвагинации неизбежно приводит к повреждению стенки кишки с нарушением ее целостности.
Во всех руководствах по хирургии многократно указывается на недопустимость дезинвагинации путем потягивания кишки и рекомендуется «выдавливание», «выдаивание» инвагината. Однако, особенно у молодых хирургов, иногда возникает желание просто взять и вытащить инвагинированную кишку. Необходимо помнить, что подобное «вытягивание» чревато реальной опасностью разрыва кишечной стенки и инфицирования брюшной полости.
Следующая опасность, подстерегающая хирурга после успешной дезинвагинации — это опасность неправильной оценки жизнеспособности кишки. Оставление некротизированной петли кишки, в результате ошибочной оценки жизнеспособности органа или необоснованно проведенная резекция составляют до 50% среди всех лечебно-тактических ошибок при инвагинации.
В чем кроется опасность подобных ошибок, известно каждому хирургу. Неправильная оценка жизнеспособности кишки после дезинвагинации является одной из главных причин перитонита. Некоторые хирурги Sancho-Cerquella (1976) считают, что у детей при инвагинации кишок наиболее часто релапатомии выполняются в виду уверенности в сохранении жизнеспособности кишки при первой операции.
«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов