Нередко диагностические ошибки среди врачей обусловлены нечетким представлением о меняющейся клинической картине заболевания в связи со сроками, когда частота основных симптомов уменьшается.
Нам часто приходилось видеть детей с инвагинацией кишок, доставленных из инфекционного отделения в крайне тяжелом состоянии. Тщательно анализируя истории болезней таких больных, мы выявляли, что, осматривая ребенка через сутки и более от начала заболевания, врач, находя маленького пациента в тяжелом состоянии, направляет его в инфекционное отделение. В связи с этим представляется важным напомнить о стадийном течении инвагинации.
Типичные и ведущие признаки заболевания характерны, как правило, для первых 24 ч от начала заболевания. В тех случаях, когда они не были замечены и правильно оценены, или родители не обращались к врачу в первые сутки — на следующий день все изменится и изменится к худшему. На смену острых приступообразных болей с двигательным беспокойством приходит адинамичное состояние ребенка с выраженными признаками токсикоза и эксикоза.
Иногда причиной диагностических ошибок является пренебрежение пальцевым ректальным исследованием, которое должно считаться обязательным у всех Детей с подозрением на инвагинацию кишок.
Это исследование позволяет еще до появления кровянистых выделений из заднего прохода обнаружить этот симптом. Если на пеленках нет следов крови и бурно начавшиеся припадки заставляют врача опасаться внедрения кишок, он должен сейчас же сделать ректальное исследование: кровь не показывается наружу, надо пойти ей навстречу.
Исследование это надо делать чрезвычайно осторожно — оно даст врачу то, что ему не хватало, — неопровержимый признак: на пальце окажется кровянистая слизь (Мондор, 1937). Врач не должен пренебрегать этим методом диагностики, так как нередко именно наличие кровянистой слизи из заднего прохода служит «подлинным сигналом тревоги», требующим немедленной госпитализации ребенка.
Диагностические ошибки хирургов общего профиля (второе звено) нами отмечены в историях болезней детей, лечившихся в центральных районных больницах. Выявлено, что они касаются, в основном, тех же моментов, которые были отмечены у врачей первого звена.
Однако были обнаружены типичные ошибки для хирургов общего профиля, прежде всего, это отказ от контрастного рентгенологического исследования в сомнительных случаях, что, в свою очередь, затягивало сроки своевременного лечения. По этому поводу Г. Мондор (1937) писал, что было бы безумием терять время на рентгеноскопию там, где она бесполезна; но в трудных случаях, когда, благодаря ей можно его выиграть, было бы очень неразумно отказаться от него.
Ошибки в диагностике среди детских хирургов отмечены в случаях позднего поступления детей со стертой клинической картиной и выраженными осложнениями. Нередко трудности диагностики были обусловлены инвагинацией на фоне кишечной инфекции или геморрагического васкулита. Наши наблюдения подтверждают мнение ряда хирургов (Сурин, 1952; Рошаль, 1964; Баиров, 1974) о трудностях диагностики инвагинации на поздних сроках заболевания.
К сожалению, и среди детских хирургов приходится сталкиваться с ошибками, связанными с отказом от дополнительных методов диагностики, что с полным основанием можно расценить как ошибки промедления.
«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов