Исследованиями 3. М. Сигала (1977) было доказано, что при оценке жизнеспособности кишки в сомнительных случаях имеют значение такие факторы, как восстановление импульсного кровотока (появление максимального давления) во внутристеночных артериях подслизистого слоя. Положительная динамика давления во внутристеночных артериях пораженной петли после разрешения кишечной непроходимости является показателем ее жизнеспособности.
В остальных наблюдениях данной группы больных: заключение о жизнеспособности органа сделано на основании наличия пульсирующего тока крови по интрамуральным сосудам и достаточного уровня кровяного давления.
При этом разница в давлениях интактного и пораженного участков кишки составляла не более 15 — 20 мм рт. ст.
Существенной особенностью показателей давления во внутристеночных сосудах при сохраненной жизнеспособности была их динамичность до и после консервативных мероприятий. Положительная динамика в показателях «артериального давления рассматривалась как свидетельство активной гемоциркуляции и говорило в пользу сохранения органа.
У 6 детей рассматриваемой группы (10 — 15 наблюдений), по данным измерения кровяного давления и визуального осмотра, было сделано заключение о необратимых ишемических поражениях кишки. Приводим одно из своих наблюдений.
Девочка К., 5 месяцев, поступила в отделение с диагнозом: инвагинация кишечника.
Срок заболевания — 38 ч. После проведенной предоперационной подготовки ребенок оперирован. При ревизии брюшной полости обнаружена подвздошно-ободочная инвагинация.
После дезинвагинации при визуальном осмотре подвздошная кишка и кпол слепой кишки отечные, цвет кишки на протяжении 8 — 10 см темно-багровый. В стенке подвздошной кишки отмечаются кровоизлияния.
После введения в корень брыжейки раствора новокаина и отогревания салфетками с горячим физиологическим раствором отмечалось некоторое изменение в окраске кишки, Проведено измерение кровяного давления в интрамуральных сосудах подвздошной кишки в интактной зоне и на участке поражения.
Данные замеров показали, что в зоне ишемии систолическое давление не определялось, отмечался пассивный ток крови, диастолическое давление равнялось 30 мм рт. ст., венозное — 8 мм рт. ст. Давление на интактном участке соответствовало нормальным показателям. Произведена резекция илеоцекального угла в пределах участка кишечника с высоким уровнем кровяного давления.
В приведенном наблюдении показанием к резекции явилось наличие пассивного кровотока по интрамуральным сосудам и низкий уровень кровяного давления. При гистологическом исследовании участка подвздошной кишки обнаружен некроз слизистой и подслизистого слоя.
В мышечном слое — выраженная лейкоцитарная инфильтрация и некроз большей его части.
В 11-м наблюдении, где срок заболевания составлял 120 ч диагноз некроза илеоцекального угла после выполненной дезинвагинации был поставлен по следующим признакам: наличие обильного геморрагического выпота, темно-багровый цвет кишки, отсутствие видимой пульсации и перистальтики.
В данном наблюдении определение давления в пораженном отделе кишечника было проведено до и после отогревания кишки и введения новокаина. Повторный замер выявил отсутствие пульсирующего тока крови по сосудам поделизистого слоя и положительной динамики в параметрах давления.
Измерение кровяного давления на интактных участках тонкого кишечника показало незначительное снижение цифр по сравнению с нормальными показателями. При этом системное давление во время операции оставалось на цифрах, соответствующих для данного возраста (80/50 мм рт. ст.).
Хирургическая тактика у ребенка была определена с учетом состояния интраорганной регионарной гемодинамики и показателей системного кровяного давления. Учитывая незначительное падение в показателях давления сосудов кишки и хорошее состояние центральной гемодинамики, а также отсутствие выраженного пареза кишечника, была предпринята резекция некротизированного участка с последующим наложением анастомоза.
При этом границы резекции и создания межкишечного анастомоза определены с помощью трансиллюминационной методики.
Данное наблюдение свидетельствует не только о высокой информативности и объективности метода для оценки жизнеспособности органа определения границ резекции, но и о том, что метод позволяет выбрать рациональную хирургическую тактику в каждом конкретном случае.
Это положение основано на том, что в исходе хирургического лечения кишечной инвагинации у детей нередко имеет значение состояние гемодинамики в интраорганных сосудах кишечника.
«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов
В последние годы было предложено большое число различных методов определения жизнеспособности кишки при ее непроходимости. По мнению В. В. Иванова (1966), самым важным и верным критерием определения жизнеспособности пострадавшей кишки является перистальтика. Автором предложена ацетилхолиновая проба. Введенная в малых дозах (0,2 — 0,3 мл, 1:104) в кишку или толщу брыжейки, она стимулирует перистальтику. По данным…
А. П. Крендаль (1969), Р. А. Тощаков и др. (1971) считают, что можно получить более достоверные сведения о регионарном кровообращении, а следовательно, и о жизнеспособности с помощью функциональных методов. В своих исследованиях авторы использовали полярографический, радиоизотопный и капилляроскопический методы. Первый позволял изучить кислородный режим органа и по его изменению судить о степени нарушения кровообращения. Капилляроскопическое…
В последние годы в зарубежной печати появились работы по оценке интенсивности кровотока с помощью ультразвуковой флоуметрии (Texter, 1963; Lee et al., 1978). Kurstin et al. (1977) для определения жизнеспособности толстой кишки применили ультразвуковой прибор Допплера (флоуметр). Как отмечают авторы, кровоток при этом способе определялся в сосудах любой ткани как в артериях, так и в венах….
Для объективной оценки жизнеспособности кишечника после дезинвагинации в сомнительных случаях нами использовался аппарат, разработанный М. 3. Сигалом, А. И. Лисиным (1974). Аппарат состоит из герметичной камеры давления, оснащенной подсветкой и замкнутой прозрачной резиновой оболочкой. Камера сообщается посредством резиновой трубки через тройник с манометром и баллоном Ричардсона. Камера давления смонтирована на одной бранше аппарата. Вторая бранша…
Нами проведено исследование гемодинамики после дезинвагинации у детей со сроками заболевания до 12 ч (14 больных), от 12 до 24 ч (17 больных), после 24 ч (31 больной). Как показали исследования, в группе больных со сроком непроходимости до 12 ч изменений в показателях кровяного давления не отмечалось. В этой группе преобладали дети с подвздошно-ободочной формой…