Решению вопроса о выборе лечебной тактики во время операции в последние годы во многом способствует трансиллюминационная методика определения состояния интраорганного кровотока. Кроме всего, метод позволяет прогнозировать результат выполненного хирургического вмешательства.
Наши наблюдения свидетельствуют, что выявленные стадии клинического течения инвагинации кишок у детей находят свое подтверждение в показателях интрамурального кровотока. Степень нарушения гемодинамики в сосудах кишки находится в прямопропорциональной зависимости от стадии заболевания.
Чем больше срок от начала заболевания до операции, чем значительнее выражены явления пареза и перитонита, тем в большей степени будет иметь место расстройство в регионарной гемодинамике. В свою очередь, именно кровообращение в сосудах кишечника после дезинвагинации в решающей мере определяет течение и исход заболевания. Следовательно, критерием выбора тога или иного способа хирургического лечения инвагинации у детей может явиться состояние интраорганного кровотока.
Разработанная и используемая нами тактика хирургического лечения инвагинации кишечника по стадиям заболевания исходила из имеющихся вариантов состояния гемодинамики в интраорганных сосудах кишечника.
Если на ранних сроках оперативного лечения (до 24 ч от начала заболевания) после дезинвагинации с помощью трансиллюминационной пробы устанавливали, что жизнеспособность ущемленной петли кишки сохранена и отмечен высокий уровень кровяного давления в интактных участках кишечника, то с полным основанием можно ожидать благоприятный результат.
Высокий уровень давления в сосудах стенки кишки свидетельствует прежде всего о хорошем функциональном состоянии кишечника. В таких случаях обычная дезинвагинация и инфузионная терапия в послеоперационном периоде в течение 2 — 3 дней гарантируют гладкое послеоперационное течение.
Начиная с третьей стадии заболевания, возможен вариант, когда в дезинвагинированной петле кишки возникают необратимые нарушения гемодинамики и встает вопрос о резекции некротизированной петли кишки. В тех случаях, когда в интактных участках кишечника обнаруживается пульсирующий ток крови с соответствующими норме показателями давления, резекция и наложение анастомоза в пределах кишки с высоким кровяным давлением обеспечивает благоприяный исход.
Несомненно, что важным звеном в гладком послеоперационном периоде должны явиться эффективная предоперационная подготовка и послеоперационная инфузионная терапия, направленные на нормализацию патофизиологических сдвигов и стабилизацию центральной гемодинамики.
Одним из возможных вариантов в гемодинамике на данных сроках может быть снижение кровяного давления в сосудах стенки кишки, ведущее к развитию пареза кишечника. Исследованиями М. 3. Сигала и др. (1980) доказано, что растяжение кишечника при парезе всегда сопровождается определенными нарушениями интрамурального кровотока вплоть до прекращения гемоциркуляции.
Растяжению кишки сопутствуют нарушения кровообращения в стенке, накопление токсического содержимого в резервуаре, стенка которого участвует в резорбции в норме; в этих же условиях происходит всасывание высокотоксичного содержимого.
Следовательно, исследование интраорганной гемодинамики во время операции дает возможность своевременного выявления пареза кишечника и его профилактики.
В четвертой стадии чаще всего приходится сталкиваться с вариантами, соответствующими сочетанию тяжелых нарушений в центральной гемодинамике, сдвигам в гомеостазе с уровнем интраорганного кровотока, несовместимого с жизнеспособностью кишки после дезинвагинации. В подобных ситуациях возможен низкий уровень кровяного давления и в интактных участках кишечника в связи с выраженным парезом.
Резекция некротизированного участка с последующим наложением анастомоза неизбежно приведут к серьезным осложнениям в послеоперационном периоде.
Выраженные расстройства в регионарной гемодинамике являются причиной несостоятельности анастомоза в первые 5 — 6 суток послеоперационного периода. Наложение первичного анастомоза в условиях нарушенного внутристеночного кровообращения на патологически измененные ткани, резекция, которую можно избежать, является ошибкой, влекущей за собой нередко предотвратимые летальные исходы (Сигал и др., 1980).
Вот почему мы считаем операцией выбора в четвертой стадии заболевания резекцию некротизированного участка кишки с последующим формированием илеостомии.
Второй этап операции — создание анастомоза — выполняется после выведения ребенка из тяжелого состояния и в благоприятных условиях со стороны интраорганной гемодинамики.
Мы привели только некоторые, наиболее часто встречающиеся варианты состояния интраорганной гемодинамики. В клинической практике могут встречаться различные ситуации во время операции, однако, несомненно одно — трансиллюминационный метод оценки гемодинамики позволяет в каждом конкретном случае объективизировать подход к выбору хирургической тактики и прогнозировать исход лечения, а следовательно, и улучшать результаты.
«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов