Оперативное лечение (декомпрессия кишечника через аппендикостому)

Ретроспективный анализ клинических наблюдений применения способа декомпрессии кишечника через аппендикостому после дезинвагинации показывает, что метод обладает следующими преимуществами: техническая простота выполнения манипуляции, эффективность, не уступающая другим способам декомпрессии, практически отсутствует необходимость в выполнении дополнительных оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте по созданию и закрытию свищей, процедура выполняется за пределами брюшной полости, что исключает ее инфицирование, фиксация отростка к брюшной стенке предупреждает возможную реинвагинацию в илеоцекальной области.

При очень тяжелом состоянии ребенка, с наличием перитонита, некроза кишечника и выраженного пареза операцией выбора следует считать резекцию инвагината или некротизированного участка кишки после дезинвагинации, из приводящего конца кишки формируй ют энтеростому, отводящий конец зашивают кисетным швом и оставляют в брюшной полости.

Второй этап операции — наложение энтероэнтероанастомоза — выполняется после выведения больного из тяжелого состояния, ликвидации воспалительного процесса в брюшной полости, полной коррекции показателей гомеостаза. Все это позволяет избежать осложнений в послеоперационном периоде и служит одним из резервов в снижении летальности в запущенных случаях.

Схема двухэтапной операции

Схема двухэтапной операции:

а — формирование энтеростомы из приводящего отдела кишки;
б — наложение энтероэнтероанастомоза.

Анализ литературы и собственных данных свидетельствует, что наибольшие трудности в хирургическом лечении инвагинации возникают в случаях, требующих резекции кишечника. Необходимость в последней может возникнуть при некрозе дезинвагинированной кишки или в случае неудавшейся попытки дезинвагинации. Трудности при дезинвагинации встречаются на поздних сроках, они обусловлены склеиванием брюшинных поверхностей среднего и внутреннего цилиндров инвагината.

Настойчивые попытки произвести расправление в таких случаях приводят к травме кишечника, надрывам серозной оболочки и глубоколежащих слоев. Рекомендованная в таких ситуациях одномоментная резекция инвагината, на наш взгляд, имеет недостатки, основным из которых является необходимость резекции жизнеспособной части кишки, представленной наружным цилиндром инвагината.

Наши экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали, что наиболее резко циркуляторные нарушения выражены в области «головки» инвагината, которая дольше других отделов кишечника находится во внедренном состоянии.

При изучении гемодинамики в кишке, представленной наружным цилиндром инвагината (после дезинвагинации), всегда отмечался высокий уровень давления в интрамуральных сосудах, что говорило о жизнеспособности кишки. Нам представляется, что в тех случаях, когда дезинвагинация технически сложна или в связи с большим сроком заболевания можно думать а некрозе, целесообразным является применение чрезкишечной резекции инвагината.

Операция имеет ряд преимуществ перед резекцией всей массы инвагината. Во-первых, способ позволяет сохранить немалую часть жизнеспособной кишки, представленной наружным цилиндром инвагината. Во-вторых, операция технически проста, не требует большой затраты времени, что нельзя не учитывать при тяжелом состоянии ребенка. Нами в эксперименте совместно с профессором А. А. Агафоновым усовершенствован способ чрезкишечной резекции инвагината, использованы его положительные стороны и исключены недостатки. Приводим описание способа резекции инвагината и наложения анастомоза по разработанной методике.

Чрезкишечная резекция инвагината

Чрезкишечная резекция инвагината и наложение анастомоза в нашей модификации:

а — рассечение наружного цилиндра инвагината и внедрившейся кишки до подслизистого слоя и наложение первого ряда узловатых швов на подслизистые слон;
б — наложение второго ряда узловатых швов на серозно-мышечные слои;
в — анастомоз наложен, после вскрытия наружного цилиндра отсекается инвагинат у линии анастомоза;
г — ушивание отверстия в стенке кишки и брыжейки.

Операция начинается с перевязки и рассечения сосудов брыжейки у шейки инвагината. Непосредственно у шейки инвагината рассекается стенка наружного цилиндра и внедрившейся части кишки до подслизистого слоя. После этого создается анастомоз следующим образом.

Первый ряд узловатых швов накладывается на подслизистые слои между наружным цилиндром и внедрившейся кишкой. Путем наложения вворачивающих швов соединяются серозно-мышечные слои кишки. После завершения анастомоза рассекается стенка наружного цилиндра, инвагинат выводится наружу через созданное отверстие и отсекается, несколько отступая от линии анастомоза.

Операция заканчивается ушиванием отверстия в стенке кишки. Основными ценными качествами модифицированного способа операции явились асептичность наложения анастомоза, возможность полного гемеостаза путем прошивания и перевязки сосудов подслизистого слоя. Послойное наложение анастомоза, контролируемое визуально на всех этапах, позволяет избежать утолщения «губ», следовательно, не происходит сужения просвета соустья.

«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов