При создании анастомоза по типу «конец в конец» после резекции подвздошной кишки нами используется видоизмененная методика, позволяющая создать лучшие условия для заживления анастомоза и предотвратить его сужение.
Основные принципы, которыми должен руководствоваться хирург при наложении анастомоза по И. Литтману (1981), следующие: сшивание тканей производится с безупречным кровоснабжением, шов накладывается без малейшего натяжения.
Соблюдению первого и основного условия помогает трансиллюминационная методика определения гемодинамики в интрамуральных сосудах сшиваемых отрезков кишок. Это позволяет накладывать анастомоз на участках кишки с хорошим пульсирующим интраорганным кровотоком.
Учитывая, что наиболее часто несостоятельность анастомоза возникает на брыжеечном участке кишки, мы предварительно конец кишки скелетизируем так, чтобы на отрезке примерно 0,5 см кишка оставалась без брыжейки, что позволяет в последующем создать надежный шов.
Анастомоз «конец в конец»
Анастомоз «конец в конец»:
а — начало заднего ряда серо-серозных швов;
б — задний ряд сквозных узловатых швов;
в — после завершения заднего ряда сквозных узловатых швов;
г — передний ряд сквозных узловатых швов закончен, начало наложения переднего ряда серо-серозных швов;
д — анастомоз наложен, ушивание отверстия в брыжейке.
Концы кишки сопоставляются таким образом, что лишенный брыжейки участок кишки приходится на середину заднего ряда швов. Для сопоставления друг с другом концы кишок сшиваются задним рядом узловатых серо-серозных швов, наложенных на 2 — 3 мм от края кишки. Участки кишки, лишенные брыжейки, сшиваются матрацным узловатым швом. После наложения первого ряда заднего шва накладывают второй задний сквозной ряд швов кетгутом.
Швы накладывают таким образом, что нить проходит изнутри кнаружи, а затем снаружи внутрь: нитки завязываются в просвете. После наложения шва на заднюю стенку переходят к наложению переднего сквозного узловатого шва. Начинают его от одного из углов, одна кишечная культя прошивается изнутри кнаружи, а другая — снаружи внутрь, нитки завязываются в просвете. Наложение анастомоза завершается передним узловатым серо-серозным рядом швов.
Дефект в брыжейке закрывается по обеим сторонам накладыванием отдельных серо-серозных швов, в результате чего травмированные края брыжейки погружаются в глубь раны. Использование данной методики наложения анастомоза с применением трансиллюминационной оценки гемодинамики в отрезках кишки у 18 детей позволило добиться хороших результатов у всех больных.
В третьей стадии заболевания, при наличии начинающихся осложнений со стороны брюшной полости, более выраженных изменений со стороны кишечника, обусловленных расстройством гемодинамики в сосудах стенки кишки, важным является устранение послеоперационного пареза.
Своевременное предупреждение неизбежного пареза кишечника должно проводиться уже на операционном столе. Наши экспериментальные исследования показали, что этому способствует введение новокаина в корень брыжейки во время операции и в послеоперационном периоде, а также, перидуральная анестезия.
Перидуральная анестезия во многом разрешила проблему послеоперационного пареза. Однако еще не во всех отделениях хирургии и, особенно районных больниц, есть возможность проведения перидуральной анестезии. В связи с этим действенным фактором в борьбе с парезом кишечника является введение новокаина в корень брыжейки через микроирригатор, установленный во время операции.
Техника выполнения этой манипуляции проста и состоит в следующем. По завершении основного объема оперативного вмешательства, в основании брыжейки поперечной ободочной кишки делается разрез брюшины длиной до 0,3 см. В разрез вводится желобоватый зонд, который продвигают в забрюшинное пространство на глубину 3 — 5 см.
По зонду вводится микроирригатор и фиксируется к париетальной брюшине 1 — 2 кетгутовыми швами. Свободный конец микроирригатора закрепляется на передней брюшной стенке. В послеоперационном периоде через трубку подается 0,25% раствор новокаина в возрастной дозе с интервалом в 4 ч в течение 3 — 5 дней.
Важное значение для восстановления функционального состояния кишечника в послеоперационном периоде нами придается декомпрессии. Последняя считается обязательной у детей с резекцией кишечника и созданием анастомоза. В наших клиниках при инвагинации нашел самое широкое распространение способ декомпрессии кишечника через аппендикостому.
«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов
Существующие в настоящее время способы хирургического лечения инвагинации кишечника у детей можно разделить на следующие группы: дезинвагинация, дезинвагинация и резекция с последующим наложением анастомоза, одномоментная резекция инвагината без его расправления, резекция кишечника после дезинвагинации с последующим созданием илеостомы, чрезкишечная резекция инвагината. Показанием к применению того или иного способа является, прежде всего, степень циркуляторных нарушений во…
Анализ литературы свидетельствует, что резекция кишечника, как правило, выполняется у больных с большим сроком заболевания на фоне тяжелого состояния, нередко с перитониальными явлениями, поэтому результат ее бывает часто неудовлетворительным. Летальность после резекции, если ее сравнить с летальностью после дезинвагинации, остается до настоящего времени на высоких цифрах (Kahle, 1953; Bentley, 1954; Brandesky, 1972; Barnett et al.,…
В наших клиниках оперативное лечение инвагинации кишечника предпринято у 78% больных. Виды выполненных оперативных вмешательств по стадиям заболевания представлены в таблице. Характер выполненных оперативных вмешательств по стадиям Характер оперативного вмешательства Стадии заболевания Всего 1 2 3 4 Дизинвагинация кишечника 13 91 105 34 243 Дизинвагинация кишечника, аппендикостомия — — 13 12 25 Резекция кишечника (дивертикул…
Сложности в хирургическом лечении инвагинации кишечника возникают, начиная с третьей стадии заболевания (после 24 ч). Обусловлены они следующими факторами: трудностями выполнения дезинвагинации, когда в связи с изменениями кишечника и слипания цилиндров инвагината могут появляться надрывы стенки кишки, отсутствием объективных методов определения жизнеспособности кишечника после дезинвагинации, определением уровня резекции в случаях некроза, затруднениями в выборе характера…
Интубация тонкого кишечника через аппендикостому для профилактики и лечения послеоперационного пареза проведена у 25 больных в возрасте от 4 месяцев до 13 лет. Манипуляцию мы выполняли тем детям, у которых после дезинвагинации выявлялись выраженные циркуляторные нарушения в интрамуральных сосудах кишечника, что указывало на неизбежное появление пареза в послеоперационном периоде. У шести детей аппендикостомию использовали с…