Анализ литературы свидетельствует, что резекция кишечника, как правило, выполняется у больных с большим сроком заболевания на фоне тяжелого состояния, нередко с перитониальными явлениями, поэтому результат ее бывает часто неудовлетворительным.
Летальность после резекции, если ее сравнить с летальностью после дезинвагинации, остается до настоящего времени на высоких цифрах (Kahle, 1953; Bentley, 1954; Brandesky, 1972; Barnett et al., 1976). В связи с этим было предложено множество паллиативных операций в случаях, требующих резекции кишечника.
А. Т. Пулатов и др. (1972) у больных со сроком заболевания более 2 — 3 суток предлагают следующую тактику:
- при операции типа Греков-2 мертвая кишка выводится наружу из дополнительного разреза с наложением обходного анастомоза между приводящей и отводящей петлями кишки;
- если состояние больного позволяет, то лучше всего, по мнению автора, наложить анастомоз между приводящей и отводящей петлями по методу конец в бок с выведением наружу мертвой части кишки через контрапертуру;
- если возникает необходимость прекращения оперативного лечения, то можно пойти на развитие полного наружного кишечного свища путем выведения мертвой петли со вскрытием просвета.
По мнению Л. М. Рошаля (1964), в поздние сроки при крайне тяжелом состоянии ребенка необходимо делать резекцию по Микуличу, хотя и применена она была у четырех детей с летальным исходом у всех больных. Г. А. Баиров (1974) — из пяти больных умерло пять.
М. White et al. (1952) — из 16 больных потеряли 12 детей, у R. Е. Crossa (1957) погибли трое больных из 18 оперированных. Д. Б. Авидон (1954) считает, что резекция в необходимых случаях имеет все преимущества перед операцией Микулича, из семи наблюдавшихся детей после операции по Микуличу умерли шестеро.
S. М. Ferrer (1950) впервые применил у тяжелых больных при инвагинации двухэтапную операцию: резекцию некротизированного участка кишки с формированием энтеростомы и ушиванием отводящего отрезка кишки.
Второй этап — наложение энтеро-энтероанастомоза — выполняется после выведения больного из тяжелого состояния. Автором данная методика применена было у 10 больных без летальных исходов.
В последующем эта методика нашла широкое применение: G. Brandesky (1972); J. М. Gelerut (1976); М Carcassonne (1977); С. N. Fekete (1978). В нашей стране метод рекомендуется С. Я. Долецким и др. (1970); А. Т. Пулатоьым (1972); П. А. Маценко, В. А. Урусовым (1973); Г. А. Жванией (1974); Н. Б. Снитковским и др. (1981). В то же время неудовлетворительные результаты от двухэтапной операции получены И. И. Исканджановым(1971) , который применил ее у трех детей с летальным исходом.
S. L. Keebey (1957) рекомендует в тех случаях, когда дезинвагинация невозможна, производить «Т»-образный анастомоз конец в бок, участок нижележащей кишки образует илеостому. По мнению А. Т. Пулатова (1972) , выведение петли кишки наружу в таких случаях способствует декомпрессии кишечной трубки, предупреждает возможность развития несостоятельности швов анастомоза, предотвращает появление полного наружного кишечного свища и возникающего в связи с этим нарушения процесса всасывания в кишечнике.
К. К. Nygaard (1954), М. Grob (1957), F. Fleminq et al. (1967) при попытке неудавшейся дезинвагинации или обнаруженном некрозе инвагината выполняют чрезкишечную резекцию инвагинированной части кишки. Но по данным И. Литтмана (1970), эта операция не нашла широкого применения из-за имеющихся недостатков, основным из которых является сужение просвета кишечника в области анастомоза.
Таким образом, анализ литературы свидетельствует, что в хирургическом лечении инвагинации, особенно у детей с большим сроком заболевания, много спорных вопросов. Несмотря на достаточно большой опыт в лечении этой патологии, остаются неясными вопросы хирургической тактики у детей с запущенными формами инвагинации, на фоне тяжелого состояния ребенка, с перитониальными явлениями и требующими при этом резекции кишечника.
Разработка тактики индивидуального подхода с учетом многих факторов, целью которой явилось бы снижение послеоперационных осложнений и летальности у детей с запущенными формами заболевания, является одной из актуальных проблем до настоящего времени.
«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов