Больные, требующие особого внимания и представляющие наибольшую трудность в лечении, наблюдались в четвертой стадии заболевания. В этой группе детей отмечался наибольший процент осложнений в послеоперационном периоде и более высокая летальность.
Анализ историй болезней двух больных, умерших во время операции и в первые часы послеоперационного периода, показал, что причиной смерти явилась неадекватная предоперационная подготовка, проведенная без учета имеющихся нарушений в организме. Также было отмечено, что у 19 больных обычная подготовка в течение 2 — 3 ч не улучшала состояние ребенка перед операцией.
Следовательно, такие больные требуют специальной подготовки со строгим учетом патофизиологических сдвигов в организме, отмечающихся на поздние сроках. Большое значение имеет качественный состав инфузионной терапии, а также последовательность введения препаратов.
Исходя из имеющихся патологических нарушений в гомеостазе, мы определяем следующие задачи предоперационной подготовки в четвертой стадии заболевания:
- борьба с гиповолемией;
- коррекция гипоосмолярности;
- борьба с дегидратацией и повышение энергетических ресурсов;
- коррекция гипопротеинемии;
- борьба с метаболическими нарушениями;
- улучшение реологических свойств крови и микро-циркуляции.
Комплекс мероприятий проводим сразу после установления диагноза. Для эвакуации желудочного содержимого устанавливаем постоянный зонд в желудок. Вводятся препараты для снижения температуры. В связи с тем, что ребенок не может обеспечить повышенную потребность тканей в кислороде, при гипертермии обязательным является проведение оксигенотерапии.
Объем инфузионной терапии составляет 1/3 суточной потребности с учетом патологических потерь. При проведении инфузионной терапии в первую очередь и в первые часы необходимо устранить гиповолемию, являющуюся одной из причин нестабильности гемодинамики (Михельсон и др., 1976; Савельев и др., 1980). С этой целью проводим инфузию высокомолекулярных коллоидных препаратов в дозе 15 — 20 мл/кг.
Данные препараты способствуют увеличению объема циркулирующей крови, расширению сосудистого русла и улучшению циркуляции, поднимают коллоидно-осмотическое давление плазмы крови. Ценность этих препаратов еще повышается за счет дезинтоксикационных свойств, обладающих способностью адсорбировать токсины.
С целью улучшения реологических свойств крови и, следовательно, микроциркуляции вводим низкомолекулярные декстраны из расчета 10 мл/кг. Для борьбы с дегидратацией внутривенно вводится 10% раствор глюкозы (20 мл/кг) с комплексом витаминов, дефицит электролитов восполняется вливанием раствора Рингера в соотношении с глюкозой 2:1.
Устранению метаболических нарушений способствуют такие мероприятия, как опорожнение желудочно-кишечного тракта, кислородотерапия, устранение гиповолемии и изменений со стороны водно-солевого баланса, а также восполнение энергетических затрат.
Применение кокарбоксилазы и АТФ также улучшает окислительно-восстановительные процессы в тканях. При выраженном метаболическом ацидозе проводится внутривенное введение бикарбоната натрия по вышеописанной формуле.
В целом предоперационная подготовка в зависимости от стадии заболевания может быть представлена таким образом.
Критериями эффективности подготовки являлись общеклинические показатели и данные биохимических исследований крови. Нами проведен сравнительный анализ основных показателей до и после подготовки, проведенной по разработанным схемам у 34 больных в третьей и четвертой стадиях заболевания.
Показатели эффективности подготовки у детей в третьей-четвертой стадиях
| Показатели | До подготовки | После подготовки | |
| М ± м | М ± м | Р | |
| Температура | 38,3 ± 0,1 | 37,3 ± 0,1 | 0,001 |
| Пульс | 157,4 ± 2,2 | 127,0 ± 3,1 | 0,001 |
| Дыхание | 35,6 ± 1,1 | 31,0 ± 1,2 | 0,002 |
| Общий белок | 5,1 ± 0,3 | 6,1 ± 0,3 | 0,001 |
| Натрий плазмы | 110,6 ± 2,9 | 123,4 ± 2,2 | 0,02 |
| Калий плазмы | 3,6 ± 0,2 | 4.0 ± 0,1 | 0,001 |
| Гематокрит | 43,2 ± 1,2 | 38,7 ± 0,7 | 0,002 |
| КЩС рН | 7,28 ± 0,06 | 7,4 ± 0,08 | 0,001 |
| BE | 9,6 ± 1,4 | 4,2 ± 2,1 | 0,001 |
По данным таблицы видно, что во всех основных показателях, определяющих эффективность подготовки, отмечалась положительная динамика с высокой степенью достоверности. Таким образом, эффективность проведения предоперационной подготовки определяется характером патофизиологических сдвигов, соответствующих для данной стадии заболевания.
«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов
Существующие в настоящее время способы хирургического лечения инвагинации кишечника у детей можно разделить на следующие группы: дезинвагинация, дезинвагинация и резекция с последующим наложением анастомоза, одномоментная резекция инвагината без его расправления, резекция кишечника после дезинвагинации с последующим созданием илеостомы, чрезкишечная резекция инвагината. Показанием к применению того или иного способа является, прежде всего, степень циркуляторных нарушений во…
Анализ литературы свидетельствует, что резекция кишечника, как правило, выполняется у больных с большим сроком заболевания на фоне тяжелого состояния, нередко с перитониальными явлениями, поэтому результат ее бывает часто неудовлетворительным. Летальность после резекции, если ее сравнить с летальностью после дезинвагинации, остается до настоящего времени на высоких цифрах (Kahle, 1953; Bentley, 1954; Brandesky, 1972; Barnett et al.,…
В наших клиниках оперативное лечение инвагинации кишечника предпринято у 78% больных. Виды выполненных оперативных вмешательств по стадиям заболевания представлены в таблице. Характер выполненных оперативных вмешательств по стадиям Характер оперативного вмешательства Стадии заболевания Всего 1 2 3 4 Дизинвагинация кишечника 13 91 105 34 243 Дизинвагинация кишечника, аппендикостомия — — 13 12 25 Резекция кишечника (дивертикул…
Сложности в хирургическом лечении инвагинации кишечника возникают, начиная с третьей стадии заболевания (после 24 ч). Обусловлены они следующими факторами: трудностями выполнения дезинвагинации, когда в связи с изменениями кишечника и слипания цилиндров инвагината могут появляться надрывы стенки кишки, отсутствием объективных методов определения жизнеспособности кишечника после дезинвагинации, определением уровня резекции в случаях некроза, затруднениями в выборе характера…
При создании анастомоза по типу «конец в конец» после резекции подвздошной кишки нами используется видоизмененная методика, позволяющая создать лучшие условия для заживления анастомоза и предотвратить его сужение. Основные принципы, которыми должен руководствоваться хирург при наложении анастомоза по И. Литтману (1981), следующие: сшивание тканей производится с безупречным кровоснабжением, шов накладывается без малейшего натяжения. Соблюдению первого и…