При этом заболевании отмечается симптомокомплекс (схваткообразные боли в животе, рвота, кровянистые выделения из прямой кишки), который и служит поводом для диагностических ошибок.
Трудности в диагностике обусловлены еще и тем, что нередко возможно одновременное течение этих двух патологических процессов (Баиров и др., 1970; Фельдман, 1977). Если подобное сочетание двух заболеваний встречается, то кишечное внедрение распознается, как правило, поздно. Свидетельством тому является следующее наше наблюдение.
Витя П., 2 года 4 месяца, доставлен из районной больницы в хирургическое отделение 23.06.83 с диагнозом: геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха). Кожно-абдоминальная форма. Кишечная непроходимость?
Из анамнеза выяснено, что ребенок заболел остро, через неделю после перенесенного острого респираторного заболевания. Повысилась температура до 37,8°, на симметричных участках тела появились кожные высыпания, представляющие собой геморрагические экзантемы. С диагнозом геморрагический васкулит госпитализирован в детское отделение.
Через двое суток от начала заболевания появились острые боли в животе, рвота, понос с примесью крови. Мать отмечала, что во время приступа болей ребенок становился беспокойным, метался в постели, принимал вынужденное положение. В течение еще трех суток ребенок получал специфическое лечение по поводу геморрагического васкулита. Однако несмотря на проводимую терапию состояние ребенка прогрессивно ухудшалось.
При осмотре — состояние ребенка крайне тяжелое. Вялый, адинамичный. Кожные покровы бледные, черты лица заострены. Пульс частый, слабый. Язык сухой. Рвотные массы с каловым запахом, темно-зеленого цвета, с примесью крови. Живот при осмотре резко вздут, в акте дыхания практически не участвует. При поверхностной пальпации умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Глубокая пальпация невозможна из-за вздутия живота.
При ректальном исследовании — ампула прямой кишки пустая, выделения состоят из большого количества крови и слизи.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости — большое количество горизонтальных уровней жидкости с воздухом в верхних отделах живота. Пальпация живота под наркозом патологических образований в брюшной полости не выявила.
Возникли вопросы, которые предстояло решить в ближайшие часы: обусловлено ли данное состояние ребенка только геморрагическим васкулитом, не имеет ли место сочетание геморрагического васкулита и тонкокишечного внедрения.
Учитывая безуспешно проводимую терапию по поводу геморрагического васкулита, прогрессивное ухудшение состояния больного, данные рентгенологического обследования, решено было оперировать ребенка с диагнозом: инвагинация кишечника на фоне болезни Шенлейн-Геноха.
После предоперационной подготовки мальчик оперирован. При ревизии брюшной полости по ходу тонкого кишечника, начиная с тощей кишки, обнаружено большое количество кровоизлияний в стенку кишки, а в 30 см илеоцекального угла — тонкокишечный инвагинат с признаками некроза.
Выполнена резекция некротизированного участка кишки с последующим наложением анастомоза конец в конец. Наложена аппендикостома с интубацией тонкого кишечника за линию анастомоза. В послеоперационном периоде получал комплексное лечение. Течение после операции гладкое. Выписан в удовлетворительном состоянии на 21 сутки.
Данное наблюдение иллюстративно в том отношении, что при сочетании двух указанных заболеваний возникает сложный симптомокомплекс, затрудняющий диагностику. Нам представляется, что в процессе дифференциальной диагностики следует идти по пути максимального выявления сопутствующих заболеваний, представляющих более серьезную угрозу для ребенка.
Дифференциально-диагностическими критериями между инвагинацией кишечника и болезнью Шенлейн-Геноха могут служить: рвота с примесью крови, непостоянства и нестойкость симптомов, кишечное кровотечение с примесью каловых масс, несоответствие между тяжестью состояния больного и местными признаками болезни, геморрагическая сыпь. Все перечисленные признаки не характерны для инвагинации и говорят в пользу геморрагического васкулита.
«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов