К последним мы относим рентгенологический метод и пальпацию живота под наркозом.
Эти методы диагностики дают возможность выявить ведущий признак — наличие инвагината в брюшной полости.
Обследование начинаем с обзорной рентгенографии брюшной полости в вертикальном положении ребенка. Хотя обзорная рентгенограмма и не имеет решающего значения, она позволяет определить косвенные признаки заболевания. К последним мы относим отсутствие газа в толстой кишке, гомогенную тень, обусловленную инвагинатом, смещение петель тонкого кишечника.
При позднем поступлении обнаруживаются признаки, характерные для кишечной непроходимости — раздутые кишечные петли с уровнями жидкости. Наибольшей информативностью обладают методы контрастного исследования кишечника при подозрении на инвагинацию. Этот метод широко пропагандируется многими авторами как в нашей стране, так и за рубежом (Портной, 1963; Рошаль, 1964; Ситковский и др., 1981; Solanke, 1969; Иванчев, 1969; Thomas, 1972; Wayne, 1973; Thomas, 1980).
Некоторые авторы (Шварц, 1938; Авидон, 1955; Сурин, 1952; Фельдман, 1977) с успехом без каких-либо осложнений применяли введение бария клизмой для рентгенодиагностики инвагинации. По мнению Л. М. Рошаля (1964), барий грубо воздействует на стенку кишки в послеоперационном периоде, ухудшает процессы всасывания из толстого кишечника. Применение бариевой клизмы у маленьких детей встречает известные технические трудности. Дети не всегда хорошо переносят бариевую взвесь, наблюдается температурная реакция, в толстой кишке образуются бариевые камни (Христич и др., 1977).
В наших клиниках из рентгенологических методов широко используется пневморентгенография толстого кишечника. Мы считаем, что воздух, применяемый в качестве контрастного вещества, свободен от перечисленных недостатков. Метод технически прост, доступен, несет высокую информацию и на ранних сроках заболевания может служить лечебной процедурой.
Пневморентгенографию проводим по следующей методике. За 30 мин до обследования ребенку делается премедикация. Исследование проводят в рентгенкабинете. Для введения воздуха используют аппарат, состоящий из катетера для введения в прямую кишку.
Через тройник катетер соединен с баллоном Ричардсона и манометром. Под контролем рентгеновского экрана медленно нагнетают воздух в толстую кишку и следят за его продвижением до выявления «головки» инвагината. Инвагинат определяется в виде гомогенной тени овальной формы с ровными контурами.
Рентгенологическая диагностика
Рентгенологическая диагностика инвагинации
кишечника (пневмоирригография).
Рентгеноскопическая картина в значительной степени определяется видом внедрения. При толстокишечном внедрении «головка» инвагината имеет округлую форму с широким основанием. При распространении воздуха по бокам от тени инвагината образуется фигура «двузубца» или форма «чаши» (по Гробу). Слепоободочная форма инвагинации также характеризуется округлой тенью с расширенным основанием.
Слепая кишка при этом не заполняется воздухом. Характерную рентгеноскопическую картину имеет подвздошно-ободочная форма инвагинации. Тень инвагината имеет овальную форму, при этом воздух может заполнять слепую кишку. Возможны также следующие рентгеноскопические картины инвагинации по форме «головки»: ампутационная, зубчатая, спиральная, форма кокарды.
Схемы рентгенологической картины
Схемы рентгенологической картины при инвагинации (по Гробу).
В тех случаях, когда воздух равномерно заполняет весь толстый кишечник и проникает в дистальные отделы тонкого кишечника, позволяет исключить илеоцекальные формы внедрения. Однако необходимо помнить о возможности тонкокишечной формы внедрения.
На наш взгляд, окончательное решение в отношении диагноза можно принять после пальпации живота под наркозом, позволяющей определить инвагинат. Эта существеннейший признак, на котором следовало бы основываться больше, чем на каком-либо другом. Если я не нащупываю опухоли даже под наркозом, я не оперирую (Герцфельд).
Кратковременный наркоз для: расслабления передней брюшной стенки и определения инвагината рекомендуют применять Г. А. Баиров (1974), Н. Б. Ситковский (1981).
В наших клиниках этот метод нашел очень широкое применение ввиду его высокой информативности. Мы считаем, что метод может быть широко рекомендован в больницах, где нет возможности провести рентгенологическое исследование. Метод бывает информативным и в тех случаях, когда рентгенологическое исследование не позволяет установить наличие инвагината, а клиническая картина заболевания сохраняется.
Таким образом, диагностическое заключение окончательно утверждается в процессе анализа и сопоставления данных анамнеза, объективного обследования и дополнительных методов диагностики.
«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов