Наши наблюдения свидетельствуют, что ранняя госпитализация детей в хирургическое отделение связана, как правило, с осмотром ребенка во время приступа болей и наличия рвоты. При осмотре больного в «светлый» промежуток следует детально и последовательно исследовать живот.
Пальпация живота должна проводиться теплыми руками, чтобы избежать активного напряжения мышц передней брюшной стенки и не вызвать испуг у ребенка. Ощупывать живот надо терпеливо, добиваться неподвижности ребенка, очень удобна пальпация, когда больной находится на руках у матери, что его успокаивает. Значительно больше информации врач получит при пальпации живота в спящем состоянии ребенка.
При этом живот в ранние сроки заболевания всегда бывает мягким и безболезненным. Косвенным признаком, указывающим на инвагинацию, является симптом Дансе — запустевание правой подвздошной области, обусловленное смещением слепой кишки при ее внедрении.
Правильно проведенная пальпация брюшной стенки позволяет выявить патогномоничный симптом заболевания — наличие инвагината в брюшной полости. Инвагинат определяется в виде плотноэластичной консистенции опухолевидного образования цилиндрической формы. Тело, вытянутое в виде колбаски, лежащее довольно глубоко, не сросшееся, меняющее форму под пальцами и довольно твердое. Его нельзя размять, как это можно сделать с каловой массой.
В ранние сроки заболевания инвагинат определяют в облаем пупка или в правой половине живота по ходу восходящего отдела толстой кишки. Пальпация инвагината всегда причиняет ребенку беспокойство (симптом А. А. Руша) или приводит к приступу болей. В случаях, когда инвагинат располагается между правым подреберьем и крылом подвздошной кости сверху, пальпировать инвагинат представляется трудным.
Обнаружить его поможет бимануальная пальпация по В. П. Образцову. Прощупывание проводится обеими руками — левая подкладывается под поясницу и пытается вытолкнуть инвагинат, который легко удается определить другой рукой.
В поздние сроки заболевания (после 24 ч) определение инвагината в брюшной полости представляет юпределенные трудности из-за появляющегося пареза кишечника, развивающихся признаков перитонита.
Окончив пальпацию живота, следует обязательно при подозрении на инвагинацию кишечника провести ректальное исследование. Можно считать ошибкой, если у врача «скорой помощи» или участкового педиатра не имеется с собой резиновой медицинской перчатки и вазелинового масла. Это обстоятельство нередко служит причиной невыполнения важного и информативного метода исследования у детей.
Ценность ректального исследования определяется тем, что оно дает возможность выявить «прекраснейший, спасительный, существеннейший признак» — кишечное кровотечение. «Если бы ректальное исследование было менее неприятно врачам, они делали бы его раньше и видели бы кровь на своих пальцах до того, как она показывается сама, и посылали бы своих маленьких пациентов на операцию тоже немного раньше, чем это они обычно делают» (Мондор, 1937). При ректальном исследовании врач должен обратить внимание на состояние анального сфинктера, который при непроходимости будет расслаблен.
Характерным является отсутствие в ампуле прямой кишки каловых масс. При низком расположении «головки» инвагината последнюю можно определить пальцем. Бимануальная пальпация в некоторых случаях облегчает определение инвагината в брюшной полости.
Постановка очистительной клизмы при первичном осмотре ребенка часто помогает своевременно поставить правильный диагноз.
Основная цель данного метода — обнаружение кровянистых выделений из прямой кишки.
В некоторых случаях врач, назначая очистительную клизму, преследует цель очищения кишечника, не задумываясь об истинном заболевании, и только появление кровянистых выделений наводит на мысль об инвагинации кишок.
«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов