«ЗДОРОВОЕ ПОКОЛЕНИЕ — ЗДОРОВАЯ РОССИЯ»
Методы оценки жизнеспособности кишки после дезинвагинации
В хирургическом лечении кишечной непроходимости у детей нет более сложной ситуации, возникающей перед хирургом, чем ситуация, связанная с оценкой жизнеспособности кишки.
До настоящего времени еще в большинстве клиник пользуются рутинными простейшими методами, которые основаны на оценке внешнего вида пораженного участка кишки (цвет, блеск), перистальтики, пульсации сосудов брыжейки. Однако перечисленные признаки допускают субъективизм в диагностике и, следовательно, не исключают возможность ошибки в определении жизнеспособности органа.
Ошибки операционной диагностики свидетельствуют, что по таким видимым признакам, как окраска, перистальтика, блеск серозного покрова не всегда можно судить о жизнеспособности кишечной петли. Каждый опытный клиницист знает и согласен с тем, что и сегодня определение жизнеспособности кишечника создает значительные трудности и является поводом для ошибок, нередко с серьезными или опасными последствиями.
Хирургам известно, что сохранение некротизированной петли кишки или недостаточная по объему резекция обрекает больного на гибель, а необоснованная или избыточная резекция не только затягивает и утяжеляет оперативное вмешательство, но может оказаться несовместимой с жизнью маленького пациента.
Это убедительно подтверждают исследования, проведенные М. Ю. Розенгартеном (1972). Автор показал, что из 83 больных (взрослые), у которых допущена ошибочная оценка жизнеспособности кишки, умерли 72 человека. У 32 больных на основании, визуального обследования во время операции было сделано заключение, что жизнеспособность пораженной кишки сохранена.
Все 32 человека погибли в ближайшем послеоперационном периоде от разлитого перитонита. Из 19 больных, которым выполнены неоправданные резекции, умерло 6 человек. Аналогичные материалы приводятся другими авторами. По данным А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), из 314 умерших больных с кишечной непроходимостью, у 62 человек на вскрытии обнаружена гангрена кишки, не диагностированная во время операции.
В 1955 г. на 26 Всесоюзном съезде хирургов В. И. Стручков в программном докладе говорил, что внимательный анализ причин летальности позволяет отметить, что она нередко обусловлена наличием анатомической пли функциональной неполноценности оставленной при операции пострадавшей кишки.
Это заставляет поставить вопрос о том, что следует чаще прибегать к резекции кишки. Такого же мнения придерживались в те годы многие хирурги. Д. Н. Федоров и др. (1955) писал, что нередко жизнеспособность пострадавшей кишки переоценивается, что обнаруживается уже на секции. Поэтому при малейших сомнениях в жизнеспособности или функциональной способности пострадавшей кишки показана ее резекция.
Эта крайняя точка зрения в хирургическом лечении непроходимости кишок поддерживается хирургами уже на протяжении 30 лет. До настоящего времени многие авторы считают, что при всяком сомнении в жизнеспособности кишки правильнее решать вопрос в пользу резекции и проводить ее радикально (Баиров и др. 1974; Ставская и др. 1978; Ульрих и др. 1979; Бродский и др. 1983).
«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов
В последние годы было предложено большое число различных методов определения жизнеспособности кишки при ее непроходимости. По мнению В. В. Иванова (1966), самым важным и верным критерием определения жизнеспособности пострадавшей кишки является перистальтика. Автором предложена ацетилхолиновая проба. Введенная в малых дозах (0,2 — 0,3 мл, 1:104) в кишку или толщу брыжейки, она стимулирует перистальтику. По данным…
А. П. Крендаль (1969), Р. А. Тощаков и др. (1971) считают, что можно получить более достоверные сведения о регионарном кровообращении, а следовательно, и о жизнеспособности с помощью функциональных методов. В своих исследованиях авторы использовали полярографический, радиоизотопный и капилляроскопический методы. Первый позволял изучить кислородный режим органа и по его изменению судить о степени нарушения кровообращения. Капилляроскопическое…
В последние годы в зарубежной печати появились работы по оценке интенсивности кровотока с помощью ультразвуковой флоуметрии (Texter, 1963; Lee et al., 1978). Kurstin et al. (1977) для определения жизнеспособности толстой кишки применили ультразвуковой прибор Допплера (флоуметр). Как отмечают авторы, кровоток при этом способе определялся в сосудах любой ткани как в артериях, так и в венах….
Для объективной оценки жизнеспособности кишечника после дезинвагинации в сомнительных случаях нами использовался аппарат, разработанный М. 3. Сигалом, А. И. Лисиным (1974). Аппарат состоит из герметичной камеры давления, оснащенной подсветкой и замкнутой прозрачной резиновой оболочкой. Камера сообщается посредством резиновой трубки через тройник с манометром и баллоном Ричардсона. Камера давления смонтирована на одной бранше аппарата. Вторая бранша…
Нами проведено исследование гемодинамики после дезинвагинации у детей со сроками заболевания до 12 ч (14 больных), от 12 до 24 ч (17 больных), после 24 ч (31 больной). Как показали исследования, в группе больных со сроком непроходимости до 12 ч изменений в показателях кровяного давления не отмечалось. В этой группе преобладали дети с подвздошно-ободочной формой…
Исследованиями М. 3. Сигала и др. (1980), проводимыми в течение 15 лет, доказано, что во всех случаях, когда обнаруживается пульсирующий кровоток, участок стенки, связанный с соответствующим сосудом подслизистого сплетения, жизнеспособен. При пассивном кровенаполнении зависимый участок стенки полого органа обречен на некроз. Автор считает, что недопустимо сохранение какой бы то ни было части полого органа при…
Часто геморрагические экстравазаты при кишечной непроходимости обширные, и вместе с тем жизнеспособность кишки не нарушена, что зависит от обилия анастомозов. Наши наблюдения подтверждают данное положение. Нам неоднократно приходилось наблюдать различной величины кровоизлияния на противобрыжеечном крае кишки, при этом жизнеспособность органа сохранялась. Следовательно, кровоизлияния в стенку кишки не могут служить морфологическим критерием жизнеспособности кишки. У 9…
Исследованиями 3. М. Сигала (1977) было доказано, что при оценке жизнеспособности кишки в сомнительных случаях имеют значение такие факторы, как восстановление импульсного кровотока (появление максимального давления) во внутристеночных артериях подслизистого слоя. Положительная динамика давления во внутристеночных артериях пораженной петли после разрешения кишечной непроходимости является показателем ее жизнеспособности. В остальных наблюдениях данной группы больных: заключение о…
В 12 — 14-м наблюдениях диагностика жизнеспособности кишечника основывалась на данных определения гемодинамики в интраорганных сосудах. Сомнения в правильной оценке при визуальном исследовании возникали после проведения мероприятий, направленных на восстановление гемодинамики (согревание кишки, введение раствора новокаина). У всех больных после этого отмечалась положительная динамика в окраске кишечника, уменьшении отека. Однако, учитывая отсутствие пульсирующего тока крови…
Наши данные свидетельствуют о том, что при применении трансиллюминационного метода процент ошибок в диагностике жизнеспособности кишки можно свести к нулю при соблюдении основных правил и требований пользования методом. По мнению М. 3. Сигала и др. (1980), чтобы обеспечить благополучие, следует отказаться прежде всего от предположительных заключений о сохранении жизнеспособности в случаях отсутствия пульсирующего тока крови….